Protección para gastos médicos de seguros: Condusef

Comunicado de Prensa/Condusef

El seguro de Gastos Médicos Mayores, es una excelente protección para hacer frente económicamente a cualquier consecuencia directa de accidente o enfermedad, por la cual el asegurado se viera precisado a someterse a tratamiento médico o quirúrgico requerido para el restablecimiento de la salud.

La Aseguradora pagará o reembolsará los gastos previamente contratados en la póliza, hasta la suma asegurada contratada y estipulada en la carátula de la póliza, ajustándola previamente en su caso al deducible y coaseguro, así como las limitaciones consignadas en ella, siempre que la atención sea proporcionada por instituciones o por médicos que se encuentren legalmente autorizados para el ejercicio de su actividad.

Este seguro, como todos, no debe ser visto como un gasto sino  como una protección, la cual nos puede evitar sacrificar nuestro patrimonio ante una eventualidad, como un accidente o una enfermedad  inesperada.

La Comisión Nacional de Seguros y Fianzas publicó en el Diario Oficial de la Federación, el 11 de abril de 2012, para entrar en vigor al día siguiente, modificaciones a la Circular Única de Seguros en relación al producto de Gastos Médicos Mayores, con el objetivo principal de brindar claridad a la documentación contractual que tengan los asegurados, así como mayor precisión en el costo del producto, para atender diversas problemáticas que reiteradamente se presentan en las quejas  que los asegurados interponen ante la CONDUSEF, como la negativa  o demora en el pago de los gastos médicos realizados.

Los aspectos más relevantes de las citadas modificaciones son:

 La Institución de Seguros tendrá la obligación de cubrir los siniestros ocurridos dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo que ocurra primero:

a) El agotamiento de la suma asegurada;

b) El monto de los gastos incurridos durante el período de vigencia de la póliza y el período de beneficio establecido en la misma, o

c) La recuperación de la salud o vigor vital del asegurado.

§  No podrán establecerse cláusulas que limiten el pago de los siniestros por el hecho de que el asegurado cuente con otras pólizas para la cobertura de ese riesgo.

§  Las tarifas de los productos deberán diseñarse para cada edad, y el costo se actualizará gradualmente por cada año de edad del asegurado.

§  En la carátula de la póliza deberá establecerse una advertencia sobre los incrementos anuales que tendrá su prima cuando el asegurado llegue a edades avanzadas.

§  En las pólizas se deberá indicar que cuando el asegurado cambie de plan con la misma institución de seguros, los beneficios ganados por antigüedad no se verán afectados, siempre y cuando el nuevo plan los contemple. No podrán establecer pólizas con periodos de espera para el caso de accidentes o urgencias.

§  Las pólizas deberán precisar la secuencia en la que se aplicará el deducible y coaseguro al momento de pagar un siniestro.

§  Las pólizas podrán establecer una cláusula que prevea la renovación automática del seguro, a menos que la Institución o el asegurado notifiquen de manera fehaciente a su contraparte su voluntad de no renovarlo, cuando menos con 20 días hábiles antes del vencimiento de la póliza.

Para el caso de la renovación automática, las pólizas deberán establecer también cláusulas que cumplan con las siguientes condiciones:

a)    La renovación deberá ofrecer condiciones de aseguramiento congruentes con las originalmente contratadas, por lo que no se deben ampliar periodos de espera, reducir límites de edad, ni solicitar requisitos de asegurabilidad.

b) Deberá establecerse la obligación de la Institución de informar al contratante, con 30 días hábiles de anticipación a la renovación de la póliza, los valores de la prima, deducible, franquicia o coaseguro aplicables a la misma.

 Las Instituciones de Seguros contaron con un periodo de 180 días naturales para modificar y registrar nuevamente los productos, plazo que venció el 8 de octubre de 2012; por último, las Instituciones cuentan hasta el 6 de abril de 2013 para ofrecer y poner en circulación entre el público dichos productos con la nueva información, ante lo cual CONDUSEF recomienda verificar ésta en las pólizas de seguro a renovar durante este año.

En 2012 la CONDUSEF atendió 28 mil 663 controversias respecto del sector seguros, siendo el 7.5% lo que correspondió a Gastos Médicos Mayores (2,147 casos) y de los cuales se resolvieron favorablemente al usuario el 45% de los casos.

Recuerda que antes de contratar hay que comparar, Para cualquier duda o consulta adicional hablar a CONDUSEF al 01 800 999 8080, o bien  visitar www.condusef.gob.mx.

Lic. Carlos David Alfonzo Utrilla

Delegado en Chiapas